Врач Василий Атаманов: «Ботулотоксин — не только для личиков без морщин»

По данным аптечных сетей, в 2023 году россияне купили почти миллион упаковок препаратов на основе ботулотоксина. Самый опасный в истории человечества яд стал популярнейшим средством для борьбы с морщинами, по частоте использования в косметологии к нему приближается лишь гиалуроновая кислота. Но немногие знают, что нейропротеины могут служить не только для профилактики возрастных изменений внешности. Зачем лечение ботулотоксином назначают даже двухлетним детям, как он помогает исправить косоглазие, снять блефароспазм и «пустить слезу» и в каком случае укол красоты может привести к потере зрения — «Новосибирским новостям» рассказал врач-офтальмолог и специалист по пластической хирургии Василий Атаманов.

— Василий Викторович, вы  один из  самых авторитетных в нашей стране специалистов по  ботулотоксину. Вот статистика прошлого года: продажи средств  для ботулинотерапии  в  России достигли  928 тысяч флаконов. Резкий скачок спроса  — в три раза — зафиксировали в ноябре. Как думаете, с  чем это связано?

— Один из  европейских производителей препарата заявил об  уходе с  российского рынка. Скорее всего, это была попытка запастись впрок. Средства на  основе ботулотоксина сегодня производят все крупные страны, но  молекула у  каждого своя, и  свойства конечного продукта отличаются, отличается степень очистки. А  врачи стараются использовать те  препараты, которые знают и  которым доверяют.

В продаже есть европейские и  американские ботулотоксины, которые  теперь поступают в Россию по  серым схемам параллельного импорта, эти препараты становятся дороже из-за изменения курса валют и  сложной логистики. Есть достойные южно-корейские. Есть дешёвые китайские, которые вызывают определённые сомнения. Свои ботулотоксины производит даже Ливан.

Как известно, в фармбизнесе существуют понятия «оригинальный препарат» и  «дженерик». Компания создала так называемую молекулу, запатентовала и  стала производить препарат. Через 25  лет он  теряет патентную защиту, другие компании начинают производить дженерики. С  ботулотоксинами ситуация другая.

Первые описания его симптомов встречаются ещё со  времён Римской империи, когда, по  историческим данным, погибали целые деревни. В  XIX веке  Юстинус  Кернер описал саму болезнь и  предрёк, что этот яд  в  будущем может стать лекарством, снимающим тяжёлый спазм мышц. И  только в  30-е годы прошлого столетия люди смогли выделить конкретные штаммы бактерий и  аминокислоты, которые они производили. Упрощённо, это и  есть ботулотоксины. Каждый препарат уникален, он  продуцируется своим штаммом бактерий.

— Российские ботулотоксины лучше или хуже европейских и  американских?

­— В  этой отрасли произошло импортозамещение. В  России уже производят  два ботулотоксина, центр Гамалеи заявил о  создании жидкого варианта. Наши по  качеству неплохие, но  врач доверяет своему опыту и  существующим научным исследованиям препарата. У  французских и  американских ботулотоксинов  — по  полторы тысячи исследований, у  немецких  — чуть поменьше, а  у  уфимского препарата  — только три. И  это проблема. Потому что все ботулотоксины  — разные.

Секрет фирмы в  том, чтобы получить одинаковую заявленную концентрацию в  каждом из  тысячи флаконов, так как врачу нужно рассчитать дозировку. Производство препарата  — это высокие технологии.

Российская продукция  не  слишком дешёвая. Но  проблема сейчас не  столько в  препаратах, сколько в  том, что их кто только не  ставит. Когда приходит пациент с  осложнениями после косметических инъекций, начинаешь его спрашивать, что и  как случилось, выясняешь, что укол ему поставили в  парикмахерской, сделала это медсестра.

Не  перестаю удивляться: люди на  самом деле идут в  парикмахерскую, чтобы сэкономить. Никто из  докторов не  будет обучать медсестру, имейте это в  виду. Поэтому укол в  лицо она поставит по  той  же технологии, что и  в  ягодицу, потому что другой не  знает. Да, это будет дешевле, потому что тут не  нужны клиника, лицензии, сертификаты, обучение. Врача в  случае осложнений могут лишить права практиковать, он  не  будет рисковать из-за копейки. А  медсестру лишать нечего, у  неё такого права никогда и  не  было. Максимум, что ей  грозит — административный штраф.

— Вирусный ролик в  ТикТоке: блогер 31  года наносит точечки на  лицо и  сама вводит ботокс. Как вы  к  этому относитесь?

— Это отвратительно.  Но  у  девушки, надеюсь, хотя бы начальное медицинское образование есть, раз она наносит разметку. В  90-х в  Москве во  время какого-то рейда слесаря поймали, который ставил уколы ботокса  от  морщин. А  в  Казахстане уволенный водитель троллейбуса научился вводить препарат и  даже начал давать уроки в  интернете. Изумляемся всем интернациональным профессиональным сообществом.

Я  обучаю врачей-косметологов, практическая часть включает работу в  анатомичке. Сам 25  лет занимаюсь ботулинотерапией — и  постоянно учусь. Есть  же ведь ещё национальные школы со  своей спецификой. Например, американского врача учат как медсестру  — нанести точки и  ставить по  ним. Если ты  придумал что-то своё, то  можешь попасть под суд.

Российские врачи-косметологи исходят из  того, что у  каждого лица своя  архитектура, подвижность, мимика. И  подход к  решению проблем в  каждом случае будет разным. Это работа на  грани искусства. У  меня пациенты прилетают из  Швейцарии, Эмиратов, Великобритании, США, Германии. Конечно, это этнические россияне, их  не  пугает языковой барьер, и  они уже разобрались в  разнице подходов.

— Вы  читаете врачам-косметологам  лекции  о  нежелательных последствиях уколов красоты. Самые нежелательные  — это какие?

— Из  лаборатории в  США человек выкрал концентированный ботулотоксин, поставил от  морщин себе и  друзьям. Не  рассчитал дозировку, все умерли. Это ведь один из  самых сильных ядов в  мире. Подсчитано: чтобы убить всё  человечество, достаточно 50  граммов чистого ботулотоксина.

Самое частое из  тяжёлых нежелательных последствий, с  которыми ко  мне приходят, — птоз верхнего века. Я эти патологии всю жизнь исправляю. Человек десять в  год стабильно обращаются с  птозами, образовавшимися в  результате инъекций ботулотоксина. Достаточно чуть-чуть не  туда препарат ввести  — веко закрывается и  не  может открыться, пациент ходит так несколько месяцев. К  действию многих лекарств есть антидоты, а  к  ботулотоксину  — нет. Его официальное научное название — «нейротропный протеин», или «нейропротеин», — говорит само за  себя: цель воздействия  — периферические нервно-мышечные соединения.

Вместе с тем ботулотоксин  — одна из  самых исследованных молекул, и  в  терапевтических дозировках это не  яд, а  великолепное лекарство от  многих болезней. Достаточно сказать, что в  фармакопее есть разрешение на его  использование для  детей от двух  лет. Для примера, тот  же аспирин можно только с  16  лет. Это характеризует уровень безопасности и  глубокого научного анализа.

В  грамотных руках ботулотоксин — один из  самых безопасных препаратов. У  него есть хорошее качество: он  работает только там, куда его поставили: в  5-6  мм от  точки укола. И  распространиться может по  определённым каналам, например, из  межбровья в  мышцу, которая поднимает верхнее веко. Всё остальное  — из  разряда «Чёрная кошка перебежала дорогу, поэтому день не  задался».

— А  что за  история, когда женщина ослепла в  кресле у  косметолога? Такое на  самом деле было?

— Было, но  не  с  ботулотоксином. Пациентке поставили в  межбровье гиалуроновую кислоту. Это другая технология работы с  морщинами. Ботулотоксин обездвиживает мышцу, и  кожа разглаживается, а  филлерами её наполняют изнутри. Косметолог, сделавшая укол,  позвонила мне, когда у  неё в  кресле начала слепнуть женщина. И  по  телефону на  громкой связи был с  ними весь этот адский круг, когда мы  пытались спасти человеку зрение.

В  течение 90  минут нужно ввести растворитель вещества в  область за  глазом, тогда теоретически можно исправить ситуацию. Но  нам это не  удалось. Пациентка потом приезжала в  «Микрохирургию глаза», смотрели, возможно  ли восстановить зрение  — увы, там нет шансов.

Я  знаю о  пяти таких случаях в  России, с  тремя из  этих пациентов я  общался. Но  это не  значит, что все люди с этой проблемой попали в  статистику. В  мире таких инцидентов зафиксировано около 300. Гиалуроновая кислота из  межбровья по  имеющимся каналам попадает в  глаз, закупоривает сосуд  — и  всё:  человек ослеп (на  один глаз).

Даже у  очень опытного врача такое может произойти. У  меня была подобная ситуация в  2006  году, был конгресс в  Иркутске, я  показывал, как вводить филлеры, уколол женщину, на  следующий день она пришла и  показала, что у  неё пупырышек образовался. Стали лечить герпес, лишь на  третий день все поняли, что это затромбовался сосуд. К  счастью, глаз не  пострадал. Спасли, женщина жива и  здорова. Я считаю, повезло.

Через несколько месяцев после этого я  был в  Швеции, в  научном городке Упсала, разговаривал с  производителем гиалуроновой кислоты. Спросил, почему они не  сообщают о  таких инцидентах, врачи и  пациенты должны реально оценивать риски. Мне ответили, что это случаи очень редкие, поэтому их  просто собирают, но  не  публикуют. С  тех пор количество инъекций во  всём мире взлетело в  сотни тысяч раз, и  осложнения стали не  такими уж  и  редкими.

В  октябре планируем провести наш, российский, конгресс по этому вопросу — дать рекомендации косметологам, как не  попадать в  такие ситуации и  как из  них выходить, если они случаются. Провожу эксперименты с  удалёнными глазами, чтобы понять, как можно эффективно действовать при осложнениях.

— Только женщины ставят ботокс?

— В  целом, конечно, женщины гораздо трепетнее относятся к  своей внешности, но  примерно 10% пациентов косметологов сегодня — это мужчины. Желание продлить молодость  — психологическая норма.  С  30  лет люди начинают видеть изменения во  внешности. Кому-то достаточно пойти к  косметологу, сделать масочку, чтобы почувствовать себя лучше и  примириться с  тем, что время идёт, а  кому-то и  пластическая операция не  поможет. Регулярно сталкиваюсь с  тем, что пациенты недовольны своей внешностью, что  бы с  ней ни  делали. Это, конечно, не  психиатрический диагноз, так называемая дисморфофобия, но  какое-то глубинное непринятие себя. И  некоторые люди озабочены проблемой своей внешности настолько, что её  исправление становится делом их  жизни. И  возраст здесь не  имеет значения. Это может быть и  25-летний человек, и  18-летний.

Безусловно, имеет значение вопрос доступности услуг. Самое дорогое средство, которое было у  моей мамы, — крем «Диор». Сейчас арсенал, которым располагают косметологи, огромен. Огромные деньги вкладываются  в  исследования, технологии рванули вперёд. В  Южной Корее косметические магазины  — это целые улицы, а  гиды объясняют: «У  нас женщины поздно замуж выходят, поэтому им  нужно в  40  выглядеть на  25».

— Слышала, что вы  очень давно работаете с ботулотоксинами, чуть  ли не  с  90-х годов. Как у  вас началась эта история?

— Его величество случай. Это было 25  лет назад. Я  поехал в  Москву учиться определённому этапу пластической хирургии. Мой приятель, который здесь, в  Новосибирске, занимался продажей одного из  ботулотоксинов, мне позвонил и  говорит: «Слушай, я  забыл специалиста отправить на  учёбу. Сходи на  конгресс, поставь галочку, что был кто-то из  Новосибирска».

Это был конгресс по  неврологии, по  детскому церебральному параличу и  по  блефароспазму. Блефароспазм  — одна из  самых чудовищных болезней, люди, которые им  страдают, не могут открыть глаза. Спазм возникает внезапно. Человек переходит улицу, у  него случается стресс, глаз закрылся, пешеход попал под машину. Это реальный случай.

Я  таких пациентов видел в  горбольнице, когда учился в  ординатуре. Лечили их  новокаином — обкалывали область вокруг глаз, человек их на 40  минут  открывал и  становился зрячим, потом действие препарата заканчивалось, и  опять глаза закрывались. Ещё их лечили феназепамом. Пациенты ходили сонные, зато с  открытыми глазами, потому что нервные импульсы от  головы шли неактивно. 

На  самом деле проблема — в  мозге. В нём на  фоне травмы, стресса, токсического воздействия или какой-то другой причины образуется очаг, который посылает мышце фальшивую команду: «Сокращайся!» Решить проблему в  головном мозге очень трудно.  И  тут я  узнаю, что таких людей можно лечить. И  даже лекарство-то в  доступности, хотя на  тот момент оно казалось безумно дорогим. Ничего себе: флакон  — 500  долларов!  Я  приехал с конгресса в  Новосибирск, нашёл несколько пациентов, у  которых такая проблема была. Они купили это лекарство, я  им  его поставил. Так эта история началась, а  потом уже случился заход в  косметологию.

В  то  время я  был единственным врачом в  Новосибирске, который получил сертификат на  работу с  ботулотоксином, но  очереди из  желающих воспользоваться услугой не  было. Я  ставил препарат пациентам неврологов, потому что они это делать в  тот момент не  умели, и  получил огромный клинический опыт. Потом обучал докторов-косметологов, больше половины врачей в  регионе учились у  меня.

А  блефароспазм ботулотоксином мы  и  сейчас успешно лечим. У  меня есть замечательная пациентка 93  лет. Бабуля классная! На протяжении 20  лет её  привозят раз в  четыре месяца, чтобы сделать укол. Начинаю переживать, когда в  положенное время её  вдруг не  вижу. Отлегает от  сердца, когда она звонит и  говорит: «Извините, не  приехала, потому что простыла».

— Использование  ботулотоксина в медицине началось с препарата для исправления косоглазия. Пробовали его лечить этим способом?

— Действительно, средство для лечения косоглазия на основе  ботулотоксина создал офтальмолог Алан Скотт. Вещество оказалось  очень эффективным, крупнейшая американская фармацевтическая компания купила патент, и  появился «Ботокс». Параллельно исследования полезных свойств ботулотоксинов вели в  Великобритании, через год там создали своё вещество, этот патент приобрели французы. Потом на  рынок вышли немцы, китайцы, южные корейцы, технология выскочила в  мир, как джинн из  бутылки.

В  2015 году мне удалось познакомиться на  конгрессе с  Аланом Скоттом. Это был удивительный человек, очень лёгкий в  общении. И мы с коллегами в Новосибирском филиале МНТК «Микрохиргия  глаза» с  создателем первого ботулотоксина долго переписывались.   

Горжусь тем, что привёз препарат к  нам в филиал  в  нулевые годы и это колыбель российской офтальмологической ботулинотерапии сегодня.  Конечно, решили попробовать лечить косоглазие. Мой друг Игорь Леонидович Плисов работает в  соседнем кабинете. Он  стал признанным мировым лидером в  решении этой проблемы у  детей и  взрослых. Это гениальный врач. Он  создал целую школу по  лечению косоглазия, защитил сначала кандидатскую, потом докторскую работу. Игорь Леонидович  ежедневно оперирует десяток ребятишек с  косоглазием. Ботулинотоксин  — часть методики, вспомогательный препарат. Хитрость в  том, что можно поставить его один раз и  избавить от  патологии навсегда. Как и  в  случае с  ДЦП, при косоглазии мышцы двигаются параллельно, при этом одна мышца очень сильная, а  другая слабая. Когда мы  выключаем сильную мышцу ботулотоксином, слабая начинает нарабатывать объём движения, набирает силу, и  проблема решается.

А  ещё есть ужасное состояние, когда глаз не  закрывается, — лагофтальм. Оно появляется при черепно-мозговых травмах, при нейрохирургических операциях и  приводит к  слепоте. Масса таких пациентов, к  сожалению. Тут у  нас научного приоритета нет, но  мы  первые в  России додумались использовать в  такой ситуации ботулотоксин.

— Слышала, что вы  обладатель 14 патентов на изобретения, одно из них связано с  ботулотоксином. Расскажите, пожалуйста, подробнее.

— Это мой самый любимый патент. Горжусь тем, что я  научился лечить синдром сухого глаза. Я  обнаружил, что после укола препарата в одну маленькую точку у пациентов начинает восстанавливаться роговица, меняется процесс засоса слезы. 

Синдромом сухого глаза страдают при менопаузе, постоянной работе с  компьютером, тяжёлых эндокринных и  системных заболеваниях, артритах.  Существует синдром Шёгрена, выключающий выработку слизи в  желудке, в  носу и  в  глазах. А  есть люди, у  которых вообще непонятно, почему исчезла слеза. А  глаза должны быть влажными постоянно.

Как поступаем? Есть слёзный канал  — это такая своеобразная клизма, она засасывает воздух. Мышца её  сжимает. Укол ботулотоксина в  уголок глаза расслабит мышцу и  даст жидкости возможность скопиться. Глаз начнёт омываться своей родной, хорошей, качественной слезой. Это элементарная процедура, мы  делаем несравнимо более сложные вещи, но  у  меня уже больше сотни пациентов, которые прилетают раз в  четыре месяца ради одного укола. Десять лет это ноу-хау работает на  практике. 

Ботулинотерапия  — это всегда процесс на  стыке офтальмологии и  неврологии. Проблема в  том, что в  неврологии используют большие дозировки ботулотоксина, в  косметологии  — средние, на  порядок меньше, а  офтальмологам вообще нужны микродозы. Чтобы избавить человека от  синдрома сухого глаза, мне понадобится один процент из  флакона. 

— Что-то ещё можно придумать с  ботулотоксином? Как вообще такие идеи приходят?

— Как у  Ньютона: яблоко на  голову упало  — ба-бах! — и что-то придумалось. Есть какая-то проблема —  и  в  голове появляется решение. Всё происходит на  уровне интуиции, а она обобщает опыт — и  жизненный, и  клинический.

Ботулотоксин  — одна из  самых загадочных молекул века. И  применение её может быть колоссальным. Красивые личики без морщин  — это просто верхушечка айсберга, которую все знают, так как косметология  — передовая отрасль, где моментально приживается новое и  наукоёмкое.  На  самом деле это величайший в  истории человечества лекарственный препарат. Ярче всего его действие проявляется на  двух мишенях: мышцах и  потовых железах. Ботулотоксином лечат так называемый гипергидроз  — чрезмерное потоотделение, сейчас пробуют лечить кожные заболевания, акне, рак, депрессию.  Уже есть зарубежные исследования о том, что уколом ботулотоксина в  межбровье  можно снять головную боль, потому что иногда она возникает из-за гипертонуса мышц в  этой области. Можно расслабить мышцы-массетеры, которые из-за повышенного напряжения стачивают зубы. И  я  уверен: эта группа препаратов нас ещё удивит.